医保政策之窗/第四期：国家飞检常见的定点医疗机构医保基金违规方式（二）

超医保支付政策范围

（一）主要表现为：

临床药品，诊疗项目与服务设施使用，超过医保目录限制支付范围并纳入医保结算。

（二）实际案例：

将与医保目录支付适应症不相符的药品费用纳入结算。

违规点及原因：以往检查过程中，与临床医师交谈发现出现该问题的理由多为记不住适应症，也有是国内外临床实践文献中有该药对这个病有效果，采纳使用等。对该问题经与医疗机构探讨调研，提出：医疗机构改造HIS系统增加开药提醒功能，形成限制性或诊疗规范有要求药品在填写处方时自动给医师跳出窗口提示。在近期医保信息编码贯标中，结合“一码双比例” 功能，对有限制药品进行医保比例选择实现提醒，将选择比例设置在医师开具处方时自动提示、记录、保存、上传，可报销的、符合适应症的药品选择使用正常自负比例，不符合适应症的选择100%自付比例。运行后，经过实地调研，医院医保办人员、医师对该功能十分认同、评价很高，有效解决了医院监管稽查中超适应症违规使用、医保办人员出院单据审核、医师对适应症的不熟悉等问题。

无资质、资质不符收取费用

（一）主要表现为：

违反卫健、市场监督等部门相关法规，无相关资质或资质不符，且费用纳入医保结算。

（二）实际案例：

1.大型医用设备资质不全，在未取得《大型医用设备配置许可证》的情况下已购置并开展相关诊疗活动。

违规点及原因：检查过程中查看资质材料必看《大型医用设备配置许可证》，收费日期大于证件发证日期或无设备证件。该类问题为常发事件，医疗机构往往先上车后补票，将申请报告报送卫健部门后，便开始采购设备、安装使用，甚至有的采用融资租赁分成形式，导致证件时间滞后甚至“无证上岗”。

2.血液透析机核定数量与实际使用数量不符或未取得许可开展血液透析业务。

违规点及原因：根据血透科室日总人次推断出设备数量，与医疗机构副本登记数量不符或副本未登记血透业务，往往结算数据大于应传数据。有的透析设备为赠送或租赁，或透析业务先建后批，未进行备案，造成超出部分设备产生的费用被扣减。

3.影像、检验检查报告无相关资质医师签字。

违规点及原因：病历中影像、检验检查报告无医师签字或医师资质不符，多发生基层医疗机构，列如放射科无放射、技师、医师资格，有技术但无证，甚至会出现多名患者心电图、超声、CT的诊断报告、图像一致的问题。

六、虚假结算

（一）主要表现为：

伪造，变造医疗文书，财务票据凭证或结算数据等行为；编造医疗文书，虚构医疗行为，篡改诊断骗取医保基金。

（二）实际案例：

1.耗材出库金额、数量小于上传医保金额、数量。

违规点及原因：检查过程中抽取部分耗材检查发现出库金额、数量。容易出现该问题的多为注射器，与医护人员沟通发现，配药操作时，相同药品配药时注射器只用一个，而计费时，每个患者都收一个，日积月累，数量差距拉大，出现出库小于上传现象。

2.本院职工无入院指征、一年内多次住院，且职工考勤为正常上班。 

违规点及原因：这类问题一般飞检时属于重点检查项目，对医疗机构工作人员名单提取与数据匹配，与考勤、考核或工资发放情况进行核实。机构的管理和医保科室的审核往往碍于情面或出于别的原因，甚至鼓励职工办理入院。

3.两位或者多位患者病历诊断、首程、入院记录、医嘱、检查完全相同。

违规点及原因：现阶段电子病历的推广，使医师节省病案整理时间，提高工作效率，但也催生了部分医师“懒惰”习惯，提前写好模板，甚至整个科室用一个入院记录不修改，造成雷同病历，科室、病案质控部门病历点评制度的缺失，助长病历书写违规。