胸痹心痛病(冠心病心绞痛)中医诊疗常规

（2020版）                         

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2、西医诊断：参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》及《中药新药临床研究指导原则》制定。

劳累性心绞痛

劳累性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况下所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类：

a.初发型劳累性心绞痛：病程在1个月以内。

b. 稳定型劳累性心绞痛：病程稳定在1个月以上。

c. 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的次数，严重程度及持续时间突然加重。

自发性心绞痛

自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不为硝酸甘油缓解。本型未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

自发性心绞痛受试者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时受试者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛受试者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。

初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛统称为“不稳定型心绞痛”。

    劳累性心绞痛分级诊断标准

参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重分级。

Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作。

Ⅱ级:日常体力活动稍受限制,快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。

Ⅳ级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。

                   非劳力型心绞痛（自发性心绞痛）轻重分级标准

轻度：有较典型心绞痛发作，每次持续数分钟，每周至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需服硝酸甘油。

中度：每天有多次较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟到10分钟疼痛较重，一般需要含服硝酸甘油。

较重度：每天有数次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次发作持续时间较长，需多次含服硝酸甘油。

   （二）证候诊断（参照GB《中医临床诊疗术语证候部分》1997—03—04发布及高等医药院校教材《中医内科学》上海科技出版社，1985年10月，第一版）

1. 实证

（1）心血瘀阻

主症：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚。         

兼症：胸闷心悸，面色晦暗。

舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫，

脉象：脉沉涩或结代。

（2） 寒凝心脉

主症：心胸痛如缩窄，遇寒而作。

兼症：形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。

舌象：舌质淡苔白滑，

脉象：脉沉细或弦紧。

（3） 痰浊痹阻

主症：心胸窒闷或如物压。

兼症：气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口粘。

舌象：舌苔浊腻。

脉象：脉滑。

（4）痰瘀互结

主症：胸闷、胸痛并见。

兼症：憋气、脘痞、呕恶腹胀，食少纳呆，肢体沉重。

舌象：舌暗红，或紫暗，苔白厚腻。

脉象：脉弦滑或涩。

（5）痰瘀毒证

主症：胸闷、灼痛并见。

兼症：憋气、心烦、失眠、口苦、口干。

舌象：舌暗红，或紫暗，苔黄厚腻。

脉象：脉弦滑数。

（6）气滞血瘀

主症：胸闷、憋气，胸部胀痛。

兼症：心悸、心烦、两胁胀满、口苦、口干。

舌象：舌暗红，苔薄白。

脉象：脉弦。

2、虚证

（1）心气虚弱

主症：心胸隐痛，反复发作。       

兼症：胸闷气短，动则气喘，心悸易汗，倦怠懒言，面色恍白。

舌象：舌淡暗，或有齿痕，苔薄白，

脉象：脉结代或弱。

（2）心肾阳虚

主症：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背。

兼症：形寒肢冷，动则气喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿。

    舌象：舌淡胖，苔白。

脉象：脉沉细或脉微欲绝。

（3）心肾阴虚

主症：心胸隐痛，久发不愈。       

兼症：心悸心烦，头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，气短乏力。

舌象：舌红，苔少。

脉象：脉细数。

3.虚实夹杂证

气虚血瘀

主症：胸部疼痛。       

兼症：胸闷气短，心悸头晕，倦怠乏力。

舌象：舌淡红，有瘀点或瘀斑，苔白或薄白。

脉象：脉虚。

在证候诊断时，具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

二、治疗方案

本病临床上多表现为虚实互见，复合证型较多，治疗上多攻补兼施。

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.心痛发作时的治疗

可选用复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸。

2.辨证论治

1）实证

（1）心血瘀阻证

治法：活血化瘀，通脉止痛。

    方药：水蛭化瘀宣痹汤（协定处方）：水蛭6克 地龙15克 全蝎6克  丹参30克 赤芍15克 川芎15克 红花10克 葛根30克 山楂15克 红曲20克

中成药：复方丹参滴丸、银杏叶片  

（2）寒凝心脉证

治法：散寒通脉，宣痹止痛。

方药：散寒宣痹汤：荜拨10克  细辛3克  良姜10克  桂枝10克  当归10克  川芎15克

中成药：麝香保心丸

（3） 痰浊痹阻证

治法：化痰通阳，宣痹止痛。

 方药：化痰宣痹汤（协定处方）：全瓜蒌10-30克  薤白15克  半夏10克  桂

枝10克  郁金15克  藿香10克  前胡10克 

 中成药：丹蒌片

（4）痰瘀互结证

    治法：化痰宣痹，活血化瘀。

    方药：雷氏丹蒌方：瓜萎皮30克  薤白15克  丹参30克  川芎15克  赤芍15克  葛根30克  郁金15克  黄芪30克  泽泻15克  骨碎补15克。

    中成药：丹蒌片

（5）痰瘀毒证

治法：化痰宣痹、化瘀解毒

方药：雷氏丹曲方：瓜蒌15克  薤白15克  丹参30克  三七粉3克（冲） 黄连10克 红曲20克

中成药：丹曲片

（6）气滞血瘀证

治法：理气化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）： 当归10克  川芎10克  桃仁10克  红花

10克 赤芍15克 柴胡10克 桔梗10克 枳壳10克 牛膝15克  生地15克

    中成药：心可舒片、复方丹参滴丸

2）虚证

（1） 心气虚弱证

治法：补益心气，宣痹止痛。

方药：补气宣痹汤（协定处方）：人参10克  黄芪30克  丹参30克  赤芍15

克 川芎15克  三七粉3克  淫羊藿15克

中成药：芪参益气滴丸

（2） 心肾阳虚证

 治法：温阳散寒，宣痹止痛。

    方药：温阳宣痹汤（协定处方）：制附子10克  人参10克  桂枝10克  细辛3克  丹参30克  三七粉3克  北五加皮5克

    中成药：麝香保心丸、心肝宝胶囊

（3） 心肾阴虚证

治法：滋阴养血，通脉止痛。

方药：养阴活血汤（协定处方）：北沙参15克  麦冬15克  黄精15克  黄连10克  当归10克  赤芍15克  丹参30克  夜交藤30克

中成药：滋心阴胶囊

3)虚实挟杂证

    气虚血瘀

治法：益气化瘀。

方药：芪参冠心II号方：炙黄芪30克 人参10g 丹参30克  赤芍15克

川芎15克  红花15克  降香15克

中成药：通心络胶囊、步长脑心通胶囊   

（二）中药注射剂 

根据辨证选择丹参类制剂、葛根素注射液、三七类制剂、参麦注射液、灯盏细辛注射液、大株红景天注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏叶类制剂。

具体内容请参见如下文件：

     胸痹心痛.docx