一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

2、西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

（1）心力衰竭诊断标准

Framingham心衰诊断标准

同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、急性心衰、心梗后心衰）

超声心动图指标：

①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。

②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

（2）心力衰竭严重程度分级标准

美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：

Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动就会引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。

（二）证候诊断

慢性稳定期：

1.心肺气虚 血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

2.  气阴两虚 心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

    3.痰瘀互结、气虚水停：胸痛，胸闷，心悸喘促，动则喘甚，四肢或全身水肿，舌淡暗或紫暗，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑。

    4.阳气亏虚，血瘀水停证：：胸闷气喘，心悸，咳嗽，咯稀白痰，肢冷，畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。

    5.肾精亏损，阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。

急性加重期：

    1.阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。

    2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

    3.痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。

（三）中医症状分级量化表

症状分级量化表

二、治疗方案

本病临床上多表现为虚实互见，复合证型较多，治疗上多攻补兼施。

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

慢性稳定期：

1.心肺气虚 血瘀饮停证：

治则：补益心肺，活血利水。

方药：保元汤和苓桂术甘汤加减化裁：人参（党参）10克、黄芪30克、桂枝10克、炙甘草3克、茯苓30克、白术10克、葶苈子15克、益母草20克、丹参30克、前胡10克。

中成药：芪参益气滴丸、黄芪注射液。

2.气阴两虚 心血瘀阻证

    治则：益气养阴，活血利水。

    方药：养心利水汤（协定处方）：西洋参10克  麦冬10克  五味子10克  丹参30克  三七粉3克 黄芪30克  茯苓20克  益母草20克  葶苈子30克  玉竹10克 

    中成药：芪苈强心胶囊、生脉注射液、参麦注射液、丹参类制剂。

    3.痰瘀互结、气虚水停

    治则：益气化痰，活血利水。

    方药：雷氏丹蒌心水方：西洋参10克、炙黄芪30克、丹参30克、三七粉3克冲服、益母草20克、茯苓30克、粉防己10克、瓜蒌15克、前胡10克、葶苈子30克。

    4. 阳气亏虚，血瘀水停证

治则：温阳行气，化瘀逐饮。

方药：真武汤加减：制附片10克（先煎）桂枝10克  白术15克  茯苓30克  白芍10克  生姜皮20克  葶苈子15～30克  北五加皮5克  丹参30克  益母草20克  商陆6克。

中成药：心宝丸、参附注射液。

5.肾精亏损，阴阳两虚证

治则：补气回阳，益阴固脱。

方药：参附汤加减：人参10～30克  制附片10克（先煎）鹿茸5克 丹参30克 益母草20克 牛膝15克 车前子30克（另包）玉竹10克  麦冬15克 北五加皮5克  葶苈子30克。

中成药：心肝宝、参附注射液。

急性加重期：

1.阳虚水泛证

治法：温阳利水，泻肺平喘

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减：制附片10克（先煎） 白术10克  白芍10克  茯苓15克  葶苈子15克  益母草15克  生姜皮10克

中成药：芪苈强心胶囊、参附注射液。

2.阳虚喘脱证

治法：回阳固脱。

方药：参附龙牡汤加味：人参10克  制附片10克  煅龙骨20克  煅牡蛎20克  干姜10克  葶苈子15克  益母草15克

中成药：可选用参附注射液

3.痰浊壅肺证

治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。

方药：三子养亲汤合真武汤加减：苏子10克  白芥子10克  莱菔子30克  茯苓15克  白术10克  制附片10克  白芍10克  生姜皮10克  葶苈子15克  益母草15克

（二）中医特色疗法

     （1）体针：主穴取心俞、膻中、神门。手法平补平泻，每日一次，20次一疗程，每一疗程间隔5～7天。

（2）药膳：①黄芪粥：黄芪20g，粳米50g，红糖适量，同煮粥。有益气利水之功，适用于心衰属气虚水停之证。②赤小豆炖鲤鱼：赤小豆50g，鲤鱼500～1000g，煲炖熟烂后服食，用于心衰水肿。

（3）沐足疗法：（基本处方如下：黄芪20g  红花10g 山萸肉15g 茯苓20g 苍术10g 川芎10g 花椒10g 制附片10g）此法具中药利水消肿的作用，并能发挥其温热刺激、药透效应、归经施治等作用、减轻患者下肢水肿，减轻痛苦，临床应用具有一定的效果。

（4）耳穴埋豆疗法：取穴：心、小肠、皮质下、交感、肾俞、膀胱、神门、内分泌，耳穴埋豆，一周两次，定期按摩。

(5) 穴位贴敷治疗心衰病（阳虚水泛）

方药：川乌、草乌、麻黄、血竭、红花 甘遂 细辛 白芥子 桂枝；穴位： 心俞、脾俞、肾俞、内关；具体操作：①贴敷方法：先将贴敷部位用75%乙醇或碘伏常规消毒，然后取直径1厘米，高度0.5厘米左右的药膏，将药物贴于穴位上，用5厘米×5厘米(不同患者可有所变化)的脱敏胶布固定。②贴敷时机：一般在每年夏季，农历三伏天的初、中、末伏的第一天进行贴敷治疗（如果中伏为20天，间隔10天可加贴1次）。在三伏天期间也可进行贴敷，每两次贴敷之间间隔7~10天。③贴敷时间：成人每次贴药时间为2~6小时；具体贴敷时间，根据患者皮肤反应而定。同时考虑患者的个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，病人如自觉贴药处有明显不适感，可自行取下。④疗程：连续贴敷3年为一疗程。疗程结束后，患者可以继续进行贴敷，以巩固或提高疗效。

（三）心衰中西医结合综合康复疗法

适应症：心衰病稳定期。

流程：心脏评估     康复前教育（热身活动）    康复运动     情志疗法、饮食疗法、中医特色疗法。

方法：

（1）心脏评估和康复前教育：要对病人作相关的检查，而且定期复查。这包括：①心电图平板运动试验；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估；③6分钟步行试验。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。

（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）

运动类型：步行。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min，开始几天，不超过休息心率5～10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。

目标心率的计算方法为：（负荷试验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。  

运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。

（3）我科依据国医大师、名老中医多年治疗实践，在心脏康复流程之中，融合优化药物、物理治疗、心理康复、中医外治多种方法，把中西医治疗方法重新进行有机整合，形成了“陕西省中医医院中西医结合心脏康复模式”。该模式的中医方法主要有：中药、针灸、按摩、熏洗、气功、穴位贴敷、食疗等康复方法进行融合。

应用指导：

（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。

（2）在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。

（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。

（4）治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。

（5）心功能Ⅳ级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，1～2次/d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。

（四）基础治疗

积极控制危险因素和并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”

（五）护理:

1.饮食护理：高蛋白饮食、低盐低脂、易消化饮食，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。

2.生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

3.情志护理：保持心情舒畅，避免抑郁、烦躁、焦虑等不良情绪。

4. 活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。

具体内容请参见如下文件：

心衰.docx