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病案——心 悸(病毒性心肌炎)

发布时间:2021-04-01 09:22   来源:   浏览次数:

张某,男,24 岁。初诊日期:2009 10 12 日。发病节气:寒露后4 天。

主诉:阵发性心慌、气短、头晕、乏力1 年。

现病史:患者1 年前因感冒后出现上症,在当地医院经检查诊为病毒性心肌炎。经治症状好转。1 周前患者感冒后感心慌、胸闷,伴头晕、气短、乏力,经服用抗感冒药后咽痛、头痛等症消失。仍心慌、胸闷、气短、乏力,平素体弱、易感冒、怕冷。查体:血压110/70mmHg,双肺(),心率80 / 分钟,律不齐,可闻及早搏,心音略低钝,杂音()。辅助检查:肌钙蛋白(TnI)()。心电图示:室性早搏。

诊查:舌质暗苔薄白,脉沉细。

诊断:中医:心悸(阴阳两虚,瘀血内阻)。

   西医:病毒性心肌炎。治法:滋补阴阳,活血化瘀。

方药:养心活血汤加味:党参18g,连翘15g,板蓝根30g,佛手15g,黄芪30g,瓜蒌皮20g,郁金15g,葛根30g,川芎12g,巴戟天15g,羊藿

15g6 付,水煎服,日1 剂。嘱患者注意休息。

二诊(2009 10 19 日):患者诉心慌、胸闷,乏力减轻,无头晕,怕冷减轻。予上方去连翘。6 剂,水煎服,日1 剂。

三诊(2009 10 26 日):患者诉无明显心悸、胸闷,平素易感冒。

予上方去板蓝根,加白术10g,防风10g。煎服调理1 月,诸症明显改善。

按:雷老结合患者病史、舌脉症,考虑患者曾患心肌炎,已临床治愈,此次因感冒再发不适,认为心肌炎病机:急性期多属热毒侵心;恢复期多为热毒伤阴,余热未清及气阴两伤证;慢性期则属阴阳两虚证。对于病毒性心肌炎的辨治应注意临床分期,根据邪正盛衰情况选择方药,注意扶正不留邪,祛邪不伤正,达到标本兼治。

                                                                  (范虹)


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